Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

В Томске участники VI Всероссийской школы детских кардиологов обсуждали тему, которая оказалась камнем преткновения для российского здравоохранения вообще и для детской кардиологической службы в частности, - организация работы первичного звена /Медицинская газета №2 от 15.1.2014

26 Февраля 2014

Медицинская газета

№2 *15.1.2014

 В Томске участники VI Все­российской школы детских кардиологов обсуждали тему, которая оказалась камнем преткновения для российского здравоохранения вообще и для детской кардиологической службы в частности, - орга­низация работы первичного звена.

На начало 2013 г. в России абсолютное число детей от 0 до 17 лет, страдающих сердечно-со­судистой патологией, составляло 1 млн 61 тыс. человек - по сути, население целого мегаполиса. Все они нуждаются в лечении. Сказать, что структура детской кардио­логической службы слабовата в количественном плане, нельзя: хи­рургическое лечение выполняется в 86 лечебных учреждениях, в том числе в 34 клиниках оперируют новорождённых.

Но! Как ни крути, многое за­вязано на первичное звено здра­воохранения - поликлинику: сюда ребёнок впервые обращается с какими-то проблемами в сердце, здесь он должен быть правильно обследован и отсюда при необхо­димости своевременно направлен на хирургическое лечение, чтобы затем вернуться назад под на­блюдение кардиолога. Так должно быть, но в, казалось бы, простой схеме почему-то случаются сбои, результатом которых становятся несвоевременное выявление па­тологии у ребёнка, запоздалое направление для оказания вы­сокотехнологичной медицинской помощи, отсутствие адекватного послеоперационного мониторинга со всеми печальными послед­ствиями.

Почему так происходит, и как исправить ситуацию? Об этом мы говорим с одним из организаторов школы, руководителем отделения детской томского НИИ кардиологии, доктором медицинских наук, профессором Игорем Ковалевым.

- Задачей форума, насколько я понимаю, не было просто «поставить двойку» чиновникам от здравоохранения и вашим коллегам, работающим в поликлиниках?

- Конечно, нет, потому что такой разговор был бы неконструктивен. Мы сидим в одной лодке, наши проблемы общие, и решать их нам вместе. Нашей целью было рассказать, как все должно быть организовано, чтобы дети с патологией сердца получали в России максимально качественную медицинскую помощь. Поэтому тематика школы-семинара включала вопросы, касающиеся подходов к амбулаторному наблюдению пациентов с врожденными пороками сердца, нарушениями ритма сердца и орфанными заболеваниями. 

Участники школы ознакомились со стандартами медико-социальной экспертизы по реабилитации пациентов и установлению инвалидности. Рассматривались алгоритмы диагностики и лечения критических ВПС, сложных аритмий, в том числе и у плода. Затронута проблема врождённых пороков сердца у беременных: прогноз, тактика ведения пациенток.

В то же время мы уделили большое внимание поиску пу­тей повышения качества работы детской кардиослужбы: говорили о создании протоколов ведения кардиологических больных, о про­блемах дополнительного профес­сионального образования.

В отличие от стран Запада, где детский кардиолог - всегда интервенционист, он сам про­водит пациенту ультразвуковые, функциональные и инвазивные внутрисердечные исследования, в России это сугубо терапевти­ческая специальность. В нашей практике часть функций детского кардиолога распределена между врачами ультразвуковой и функ­циональной диагностики, ане­стезиологами-реаниматологами и рентгенохирургами, выполня­ющими инвазивную диагностику и эндоваскулярную коррекцию врождённых аномалий развития сердечно-сосудистой системы. А собственно детский кардиолог занимается тем, что принимает больного, назначает обследова­ние, интерпретирует полученные результаты и представляет паци­ентов на лечение хирургам или аритмологам.

И тот Порядок оказания медицинской помощи по проилю «детская кардиология», который утвердил Минздрав России, лишь закрепляет эту разницу. Понятно, что в одну минуту систему не изменишь, и все-таки постепенно нам надо идти в направлении мультидисциплинарности при подготовке детских кардиологов.

Однако проблема не только в организации работы. На сегодняшний день не изжиты разногласия в понимании подходов к консервативному и хирургическому лечению сердечно-сосудистых заболеваний у детей между специалистами как ведущих клиник, так и регионов.  Из-за отсутствия четких стандартов и ограниченных возможностей клиник, а также различий в опыте и информированности врачей решения о сроках, срочности и методике лечения принимается сугубо «индивидуально». Это ведет к значительным расхождениям в рекомендациях, к выполнению лечебных мероприятий, неадекватных ситуации. Все это не повышает степень доверия пациентов к врачам и медицине в целом.

 

-     Таковы проблемы стацио­нарной помощи, а что касается амбулаторного этапа, какова его роль?

     - Для России амбулаторный этап очень важен: учитывая наши

-     просторы, люди должны иметь кратчайший путь доступа к дет­ской кардиологической помощи. Задача кардиолога поликлиники - выявить патологию, причём своевременно, чтобы затем быстро определиться, что с этим боль­ным делать. Пока это не всегда удаётся, хотя диагностических возможностей сегодня огромное количество.

Данные статистики наглядно демонстрируют: чем выше сер­дечно-сосудистая заболеваемость в регионе, тем ниже там смерт­ность от данной патологии. Это означает, чем больше диагности­руется болезней сердца у детей, тем больше вероятность для этих детей попасть на лечение. Когда активного выявления нет, упуска­ются шансы помочь больным.

К примеру, в Смоленской об­ласти - самая высокая заболева­емость (читай - выявляемость), и в то же время самая низкая летальность. А в Республике Ин­гушетия, наоборот, очень низкая заболеваемость (нет детей с каодиопатологией?!) и при этом максимальный показатель летальности. Выходит, патология просто не диагностируется. Почему? Либо сама кардиологическая служба не развита, либо у населения нет доступа к этой службе.

- Вы считаете, необходимо создать межрегиональные регистры детей с кардиопатологией. С какой целью?

- Говоря о регистре, я имею в виду базу данных детей, которые нуждаются в длительном наблюдении и лечении. Например, при тяжелой сердечной недостаточности различной этиологии или когда требуется многоэтапная коррекция пороков сердца. Зачастую пациенты уезжают из федерального кардиоцентра и теряют связь не только с клиникой, но и с региональным кардиологом. В итоге нет возможности оценить состояние ребенка и при необходимости своевременно корригировать лечение.

Должна быть единая региональная база данных больных с информацией о лечении, ходе наблюдения. Несколько лет на­зад мы создали прообраз такого регистра в своём отделении и апробировали эту идею, обе­спечив доступ к нашему регистру врачам Алтайской краевой дет­ской больницы. Коллеги могли отслеживать пациентов из своего региона: когда дети поступили в клинику института, объём про­ведённого им лечения, когда и с результатом они выписаны. К сожалению, как и многие проекты, создаваемые на энтузиазме их авторов, он не имел продолжения.

Формирование регистров и мониторинг детей с различными клинически и социально значимыми сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяет своевременно проводить диагностику осложнений и их коррекцию, обеспечивая более высокий  функциональный статус и качество жизни ребенка.

Параллельно нужно создавать систему информационной поддержки деятельности педиатров и кардиологов: методические рекомендации, справочный материал, электронные учебники, система дистанционного образования. Информация – это тот ресурс кардиослужбы, который не требует значительных затрат, а результат дает большой.

- Среди основных постулатов работы детского кардиолога вы первым пунктом отметили: наблюдать необходимо за теми, за кем необходимо наблюдать. Поясните, пожалуйста.

- У кардиологов в регионах за­частую наблюдаются пациенты, которые в этом вообще не нуж­даются: дети с вегетососудистой дистонией, дополнительными хордами левого желудочка, откры­тым овальным окном, пролапсом митрального клапана без регургитации, много лет назад успешно прооперированными дефектами перегородок сердца, то есть с теми состояниями, которые не оказывают никакого отрицатель­ного влияния на здоровье и даль­нейшую жизнь. В то же время эти пациенты вынуждены регулярно ходить к врачу, делать ЭКГ, УЗИ сердца и т.д. Они занимают время врача и место в очереди, создавая тем самым помехи для тех, кому как раз требуется повышенное внимание кардиолога.

  Если бы поток  необоснованных обращений к врачу сократился,  эффекимвность его работы повы­силась бы. Это касается и времени, отведенного на прием одного пациента в поликлинике: оно в последнее время, по разным причинам, стремительно сокращается. Все это не повышает качество работы амбулаторной службы, а скорее наоборот.

  Другой важный аспект работы поликлинического кардиолога – обоснованное нахначение медикаментозной терапии пациентам и оценка ее эффективности. Поясню подробнее.

   До недавнего времени в России была ситуация, когда детские кардиологи существовали отдельно от кардиохирургов и аритмологов, сами по себе, и активно лечили больных таблетками, зачастую греша полипрагмазией. И эта привычка еще осталась «в генах». С развитием кардиохирургии, эндоваскулярных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний ситуация коренным образом изменилась.

   В принципе, как и в принятии решения об инвазивном лечении, в медикаментозном лечении также существуют стандарты раннего, среднего и отдалённого периода постхирургической терапии, ле­чения нарушений ритма сердца или сердечной недостаточности. Одним словом, и там стандарты, и тут стандарты - симбиоз, который тем лучше функционирует, чем больше сам кардиолог понимает, что он делает. И здесь мы опять возвращаемся к проблеме инфор­мированности специалистов и по­вышения их квалификации.

-         Какое отношение к теме детской кардиологии имеют орфанные заболевания?

   - Самое прямое. В России ут­верждён список редких заболева­ний, лечение которых с помощью специальных препаратов может не только спасти жизнь ребёнку, но и продлить её надолго. В списке есть 5 нозологий, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы: сфинголипидозы (болезнь Фабри мукополисахаридоз тип I, мукопо- лисахаридоз тип II, мукополисаха­ридоз тип VI, первичная лёгочная (артериальная) гипертензия. Выяв­лять эти патологии могут и должны детские кардиологи, причём здесь крайне важна своевременность.

Данная тема архиважна ещё и потому, что ответственность за финансирование лечения детей с орфанными болезнями в настоя­щее время возложена на субъекты РФ, а это под силу не всем реги­ональным бюджетам.

-                Мы считаем, что информацию о детях с редкими заболеваниями нужно передавать в федеральный регистр с обязательством феде­рального бюджета финансировать покупку необходимых лекарствен­ных препаратов. Таких детей в стране не так уж много, чтобы их невозможно было лечить за счёт федерального бюджета.