Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

НИИ кардиологии: Вчера, сегодня, завтра в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда/"Территория интеллекта", №1, 2016

17 Февраля 2016

НИИ кардиологии: Вчера, сегодня, завтра в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда.

"Территория интеллекта", №1, 2016

От слов к делу -  об эффективности научных исследований томских кардиологов

Первое систематизированное описание клинической картины инфаркта миокарда выполнено чуть больше 100 лет назад. Но на сегодняшний день разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения этой жизнеугрожающей стадии сердечно-сосудистого заболевания, по-прежнему, является актуальнейшей проблемой здравоохранения, которую разрабатывает с первого дня открытия отделение неотложной кардиологии под руководством проф. Маркова В.А

С ЧЕГО ВСЕ НАЧИНАЛОСЬ

Учение об инфаркте миокарда развивалось поэтапно:  сначала были описаны первые случаи в начале 20 в,  с 1930 г – полученные данные систематизировались,  были выделены клинические варианты,  разработаны первые методы лечения и диагностики. Начиная с 60-х  и по настоящее время ведется научная и практическая работа по совершенствованию методов лечения, реабилитации и профилактике этого заболевания.  Достижения последнего периода весьма существенны – сформирована система оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда,   организованы отделения интенсивной терапии, внедрены диагностические методы - электрокардиография и эхокардиографиия, методы коррекции - катетеризация сердца и ангиопластика, широко применяется  тромболитическая терапия, проводятся операции на открытом сердце, имплантируются дефибрилляторы. Благодаря вышеупомянутым событиям, последние десятилетия сопровождались известными успехами в снижении смертности от инфаркта.

В разработке и внедрении ряда методов диагностики и лечения больных инфарктом миокарда существенный вклад внесен сотрудниками отделения неотложной кардиологии, под руководством проф. Маркова В.А. Следует отметить, что исследования учёных отделения проводятся не в «стол», а выстраиваются в той логике, которая в современной медицине обозначается термином «трансляция». Иными словами,  формируется модель клинических исследований для устранения огромной пропасти между фундаментальной и прикладной наукой, а так же клинической практикой. Все работы - выполненные и продолжающиеся посвящены внедрению и совершенствованию известных мировой кардиологии способов профилактики, диагностики и лечения этого жизнеугрожающего недуга и имеют непосредственный результат в виде функционирующей на высоком  уровне клиники неотложной кардиологии.

ЧТО МЫ ВИДИМ

Известно, что одним из наиболее точных способов оценки качества лечения больных острыми коронарными синдромами является проведение наблюдательных исследований – регистров. Подобные исследовательские программы, при условии их правильной организации, могут довольно точно охарактеризовать когорту больных, оценить точность следования современным правилам лечения, выявить факторы, влияющие на исходы, а также выработать подходы к рекомендациям по лечению. При этом проведение регистра  является полезным как для каждой конкретной клиники, где он проводится, так и для совокупности клинических исследований.  В нашем институте ведется регистр больных острым коронарным синдромом уже 35 лет. Кроме того, сотрудники отделения принимают участие в национальных регистрах, а также Европейском Регистре больных острым коронарным синдромом. Это обусловлено необходимостью сравнения собственных результатов лечения с результатами других клиник страны или стран. Результаты этой  работы позволяют определить где мы находимся, выявить региональные особенности, болевые точки и принять решения для дальнейшего прогресса.

Если 5 лет назад наши показатели серьезно отличались от Европейских, и мы имели меньше возможностей медикаментозного и инструментального воздействия при лечении острого инфаркта миокарда, то в настоящее время в нашем институте применяются те же медикаменты и те же  технологии, что и в Европейских клиниках. Данная позитивная ситуация незамедлительно  отразилась на снижении летальности среди этой тяжелой категории населения.

ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ЧЕМ РАНЬШЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ

Известно, что при сердечном приступе максимально раннее восстановление кровотока в венечной артерии – основной фактор, определяющий клиническое течение болезни и ее исходы, на который мы можем реально повлиять.

Для этого применяется стратегия быстрой реперфузии (восстановление кровотока): тщательно спланированная и эффективно действующая система очередности оказания медицинской помощи.

Научная деятельность отделения с момента его образования была посвящена усовершенствованию реперфузионной терапии при инфаркте миокарда. С 1983 г проводится изучение эффективности различных методов тромболизиса: внутривенный, внутрикоронарный, селективный и суперселективный.

Мы разработали новый болюсный способ внутривенной тромболитической терапии, позволяющий существенно сократить время ожидания ответной реакции организма на введение лекарственных препаратов. Эффективность и безопасность применения этого способа клинически доказана, в том числе и на догоспитальном этапе оказания помощи больным инфарктом миокарда.

Важно отметить, что это направление, по прежнему, является актуальным, и будет таковым, по нашему мнению, еще длительное время. Это обусловлено как отсутствием внедрения реперфузионной терапии на популяционном уровне в РФ, так и некомпактным проживанием населения в нашей стране, что делает невозможным организовать необходимую доступность инвазивных центров в РФ.

ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Следует отметить, что проблема диагностики инфаркта миокарда в настоящее время фактически решена. Биохимические показатели являются обязательными диагностическими критериями. Однако вопросы диагностики этого грозного заболевания актуальны и в наши дни, поскольку разработанные способы определения, в том числе и бесприборные, значительного количества биохимических маркеров разрушения кардиомиоцитов имеют определённые ограничения, и поэтому признается факт отсутствия идеального маркера повреждения миокарда.

В отделении установлена высокая диагностическая значимость бесприборного теста «кардио БСЖК», как наиболее раннего маркера повреждения миокарда при ИМ.

Внедрение в клиническую практику реперфузионных методов лечения и, особенно, инвазивных, изменило клиническое течение инфаркта миокарда - летальность от этого заболевания снизилась.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОТЬ - ПОСЛЕДСТВИЕ ИНФАРКТА

У больных после инфаркта нередко именно сердечная недостаточность обусловливает как плохое самочувствие, так и отдаленные исходы болезни. Развитие сердечной недостаточности определяется изменениями структуры и функции сердца после инфаркта. Поэтому еще одним направлением работы отделения является исследование особенностей структурно-функциональных изменений сердца при современном лечении. Нами доказано, что структурно-функциональная перестройка сердца в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии носит адаптивный характер в течение длительного времени, развитие поздних изменений в сердце дезадаптивного характера, обусловлено повторными инфарктами. Еще одним важным результатом этой работы, определяющим направления будущих исследований, с нашей точки зрения является следующий факт: нами выявлено, что постинфарктное расширение сердца примерно у 1/3 больных носит прогрессирующий характер, независимо от успешности выполненных вмешательств. Мы считаем, что будущие разработки направления по профилактике постинфарктного ремоделирования сердца будут посвящены поиску новых причин этого, способам идентификации таких больных и, что самое главное методов коррекции этих изменений.

Таким образом, современные методы лечения инфаркта миокарда позволяют избегать раннего постинфарктного ремоделирования. При этом сохраняется значение хронической сердечной недостаточности, как причины госпитализаций и смертности пациентов, перенесших инфаркт, в отдаленном периоде. В настоящее время увеличивается, и будет расти число больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной сократимостью сердца. Результаты нашей работы указывают на то, что ухудшение сократимости сердца перестало быть обязательным условием хронической сердечной недостаточности.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Важно отметить, что большинство традиционно выделяемых осложнений инфаркта миокарда достаточно изучены, подробно описаны их механизмы развития, диагностические критерии и способы коррекции, что внедрено в рутинную работу отделения.

В то же время об острых психических расстройствах у больных после инфаркта упоминается совсем не часто. А между тем, делирий (психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания)  рассматривается в ряду значимых осложнений основного заболевания, так как способствует утяжелению соматической патологии. Существует статистически достоверная прямая связь между развитием делирия в остром периоде инфаркта миокарда и летальностью у этой группы больных. Нами проведено исследование, результатом которого стало выявление факторов риска развития осложнений такого рода, что позволяет  влиять на клиническое течение заболевания и эффективность лечения и профилактику.

О ПЕРСПЕКТИВАХ: СОВЕРШЕНСТВУ НЕТ ПРЕДЕЛА

На этом этапе стоит сказать, что раздел кардиологии, посвященный вопросам диагностики и лечения острого коронарного синдрома, является весьма динамично развивающимся. Подходы к диагностике и лечению больных острым коронарным синдромом разработаны настолько хорошо и изложены в соответствующих руководствах, что сложно найти другую область медицины с аналогичной ситуацией. И, казалось бы, врачам и организаторам здравоохранения осталось только внедрить в практику достижения научных работников. Вместе с тем, научный поиск продолжается, и мы полагаем что, пусть даже очень смелые наши предположения и результаты нашей работы, требующие, с позиций доказательной медицины, дальнейшего подтверждения найдут применение в практике. Самое важное, чтобы способы лечения и диагностики рассматривались не как взаимоисключающие, а взаимодополняющие друг друга, тогда мы достигнем большего успеха в поставленной цели - оказании помощи больным инфарктом миокарда.