Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

IX научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины"

27 Марта 2017

Медицинская газета

27 марта 2017

На стыке специальностей

Ведение респираторных пациентов требует междисциплинарного подхода
В здании Правительства Москвы, под патронатом Московского отделения Российского Респираторного Общества и кафедры пульмонологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, прошла IX научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», главной целью которой является рост профессионального уровня и квалификации врачей, повышение качества услуг, оказываемых медицинскими учреждениями и, как результат, – улучшение качества жизни пациентов. В рамках конференции был организован ряд симпозиумов и лекций, посвященных наиболее острым вопросам респираторной медицины.
«Мы постарались отойти от классической, описательной модели выступления спикеров. В этот раз специалисты самого высокого уровня в области пульмонологии, клинической иммунологии и аллергологии, фтизиатрии, лучевой диагностики и терапии, готовы представить принципиально новые сведения по старым, давно знакомым нам заболеваниям, таким как бронхиальная астма, пневмонии и ХОБЛ, - открыл мероприятие главный пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой пульмонологии РНИМУ, профессор Андрей БЕЛЕВСКИЙ. - Это позволит абсолютно по-новому, с иной точки зрения взглянуть на данные проблемы.
Генетически обусловленные
В рамках симпозиума «Бронхиальная астма глазами аллерголога» были освещены новые данные по фенотипической структуре бронхиальной астмы, а также вопросы связи этой патологии c атопическим дерматитом и аллергическим ринитом.
Как известно, бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием. По данным профессора кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) Натальи Ненашевой, атопическая (аллергическая) БА является доминирующим фенотипом у детей, подростков и взрослых. «Именно атопическая БА встречается почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев БА у взрослых, причем существенная часть больных (50-75%) имеет легкое течение заболевания», - заявила она.
В свою очередь профессор кафедры клинической аллергологии РМАНПО Елена Борзова представила актуальные сведения о механизмах взаимосвязи атопического дерматита (АД) и бронхиальной астмы. «Как известно, атопический дерматит – это стартовая позиция для атопического марша (этапы течения атопических заболеваний от атопического дерматита и пищевой аллергии к аллергическому риниту и бронхиальной астме), и возникает это заболевание достаточно рано. Около половины пациентов дебютируют до 1 года жизни, 95% - до 5-летнего возраста. Это, пожалуй, одно из самых распространенных иммуновоспалительных заболеваний человека» - сказала она.
Е.Борзова также заметила, что взаимосвязь АД и бронхиальной астмы представляет собой не только сугубо клиническую, но и большую медико-социальную проблему. «Как только у больного АР происходит дебют БА, затраты на ведение такого пациента увеличиваются, как минимум, в 2 раза», - акцентировала она внимание аудитории.
Примечательно, что по данным масштабных зарубежных исследований АД относится к одному из главнейших факторов риска по развитию БА. У пациентов с АД вероятность заболеть бронхиальной астмой в 2-5 раз выше. Также прослеживается высокая взаимосвязь развития АД и БА у пациентов с семейным анамнезом атопии (6% для пациентов с семейным анамнезом атопии и менее 1% для пациентов без семейного анамнеза атопии).
На иммунологической основе
Взгляд на механизмы взаимосвязи атопических заболеваний в последнее время претерпел серьезные изменения. Иммунологическая основа развития болезни имеет место примерно в 38% случаев (IgE-сенсибилизация). В настоящее время активно исследуются механизмы генетические. Сегодня известно около 40 видов мутаций в гене белка филаггрина. Это один из структурных компонентов рогового слоя эпидермиса. Мутации гена филаггрина (FLG) проявляются в нарушении барьерных функций эпидермиса и являются важным генетическим фактором риска развития атопического дерматита и аллергической сенсибилизации, и, как следствие, развитии бронхиальной астмы и аллергического ринита.
- Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией, - отметила доцент кафедры клинической аллергологии РМАНПО Ольга Бодня, заострив внимание коллег на том, что ведущими факторами риска развития данной патологии являются семейная история атопии, а также курение матери как во время беременности, так и в течение первого года жизни ребенка.
Что характерно, клиническое течение АР имеет свои особенности: многократное воздействие аллергена подготавливает слизистую оболочку к последующим контактам, делая ее более чувствительной. В результате при каждой последующей провокации количество пыльцевых частиц, требующееся для появления симптомов ринита, снижается в десятки раз – данный феномен назван «праймирующим эффектом». Установлена четкая взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы: 40% пациентов с АР страдают также от бронхиальной астмы, а 80% пациентов с астмой имеют проявления назальной аллергии.
- Пациенты, страдающие АР имеют в 3 раза больше шансов заболеть бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами и, как правило, именно ринит предшествует формированию астмы, - добавила О.Бодня. – Исходя из этого, можно говорить о том, что аллергический ринит является серьезным фактором риска развития бронхиальной астмы. Согласно международным рекомендациям ВОЗ, больные с персистирующим аллергическим ринитом должны быть тщательно обследованы на наличие бронхиальной астмы. Таким образом, именно ранняя диагностика и лечение атопического дерматита и аллергического ринита могут предотвратить развитие самого серьезного атопического заболевания – бронхиальной астмы или облегчить ее течение впоследствии.
Современное общество крайне обеспокоено ростом аллергических заболеваний. По данным Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии прогнозируется до 30% поражения населения атопией. С связи с этим сейчас наиболее остро стоят вопросы предотвращения развития атопических заболеваний, а понимание механизмов развития позволит разработать принципиально новые стратегии профилактики.
ХОБЛ тому виной
Большой интерес на конференции был вызван новыми сведениями по диагностике и лечению одного из наиболее тяжелых и актуальных респираторных заболеваний - хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
- Сегодня ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и занимает четвёртое место среди всех причин смертности в мире, - подчеркнул А.Белевский. - Все пациенты с ХОБЛ – индивидуальны и имеют свои особенности, которые выражаются в некоторых различиях клинических проявлений, течения и прогрессирования болезни, несхожести ответов на проводимую терапию и прогнозов, что определяет такое понятие как «фенотип». Классификация пациентов по фенотипам имеет чрезвычайно важное значение, так как позволяет улучшить понимание течения болезни у конкретного пациента и выбрать оптимальную для него стратегию лечения, - заключил эксперт.
Наряду с известными фенотипами («розовый пыхтельщик» и «синий отёчник»), некоторые ученые выделяют женский пол как особый фенотип ХОБЛ. Обсуждается также наличие и других фенотипов, таких как ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, ХОБЛ с быстрым прогрессированием, ранним началом, частыми обострениями, а также и «молодые больные» ХОБЛ и больные с дефицитом α1-антитрипсина. Исследователи сделали важный вывод о том, что самая сильная и единственная постоянная ассоциация с будущими обострениями у больных всех стадий ХОБЛ – это предыдущая история обострений , а ведь именно частота обострений существенно влияет на функцию внешнего дыхания и на прогноз течения болезни.
Особую сложность представляет собой диагностика пневмоний на фоне ХОБЛ. Как известно, пневмония характеризуется поражением респираторных отделов легких с обязательным развитием в альвеолах воспалительной экссудациии.
- Трудности выявления пневмонии на фоне ХОБЛ при рентгенологическом исследовании связаны с проявлениями основного заболевания, нивелирующими или симулирующими пневмонию, а также с отсутствием данных предшествующих рентгенологических обследований. Также нередко специалисты сталкиваются с так называемыми «рентгенонегативными пневмониями», - пояснила профессор кафедры лучевой диагностики и терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Ирина Соколина.
В заключение мероприятия А.Белевский сделал обзор существующих клинических рекомендаций ХОБЛ. Данные рекомендации позволяют разделить пациентов по фенотипам, в зависимости от которых будет выбрана та или иная стратегия терапии. В некоторые рекомендации включена и очень важная, нефармакологическая колонка: это отказ от курения, физическая активность, психологическая поддержка, профилактика сопутствующих инфекционных заболеваний и вакцинация.
- Наши доктора попытались разработать такие клинические рекомендации, которые бы объединили разные подходы, мнения, консенсусы по лечению ХОБЛ. Я считаю, что это очень важный этап в области практической медицины, - резюмировал профессор Белевский.
***
В рекомендации, разработанные РРО, помимо медикаментозного лечения, включены такие важные аспекты, как отказ от курения, - по мнению специалистов одно из самых эффективных вмешательств, оказывающих существенное влияние на прогрессирование ХОБЛ. Это обучение пациентов, в том числе и обучение технике ингаляций. Это ежегодная вакцинация против гриппа, которая рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ. Лечение сопутствующих заболеваний и оценка необходимости респираторной поддержки, улучшение нутритивного статуса. И конечно, такой важный момент в реабилитации пациентов, как побуждение к физической активности, которая очень низка у больных ХОБЛ. По мнению А.Белевского физическая тренировка снижает системное воспаление и по своей эффективности сопоставима с медикаментозным лечением. Таким образом, пациент в значительной степени может самостоятельно влиять на прогноз своего заболевания и свою дальнейшую судьбу.
Юлия ШЕВЧУК, корр. «МГ»