Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

Чем и почему мы отличаемся от Запада?

22 Июля 2015

Медицинская газета

22 июля 2015

Чем и почему мы отличаемся от Запада

Есть конкретный ответ на вопрос о том, почему так много несуразного происходит в нашем здравоохранении

Сейчас ругать отечественное здравоохранение – дело не трудное, но и неблагодарное. Медицинская наука говорит, что и как нужно делать, практическое здравоохранение отвечает: что можем, делаем.

В своём интервью кандидат медицинских наук, доктор медицины США, главный врач Московской ГКБ № 71 А.Мясников, данном «Медицинской газете» (cм. № 38 от 27.05.2015), не скупился на хлёсткие выражения: «…наше здравоохранение не соответствует международной отраслевой модели». «…наша медицина просто вымирает». Наука или здравоохранение? «Нас учили кардиологии без азов терапии. А за рубежом в ординатуре по кардиологии тебя обязательно обучают проводить все необходимые интервенции… поставить кардиостимулятор… провести ангиографию». «А у нас ангиографию делают сосудистые хирурги, ЭхоКГ – врачи функциональной диагностики…». «Чтобы получить диплом врача на Западе, надо знать всё». «А что происходит у нас в поликлиниках? Терапевты просто распределяют больных по узким специалистам». И так далее.

Из экономии газетного пространства остановлюсь перечислять иные высказывания интервьюируемого, а от себя добавлю ещё факты неблагополучия в нашем здравоохранении. И постараюсь объяснить, чего не сделал А.Мясников, почему оно стало таким, каким стало.

Когда участковому терапевту отпускается 20, а на деле он вынужден уделить не более 10 минут больному, он поневоле распределяет больных по специалистам, становится этаким диспетчером от медицины. У него масса «бумажной» работы – над ним стоит ОМС с проверками и штрафами, оформление больничного листа, что очень не простое дело. И прочая, и прочая. Кстати, у зарубежного врача общей практики – general practitioner столько же бумажной работы, сколько у нашего? Время на «обслуживание» одного больного тоже регламентировано? Перерабатывает он свой рабочий день, как наш врач? В благополучной Англии врач первичного звена (Primary Health Care) тоже заслужил прозвище gatekeeper (что-то вроде привратника – распределителя по специалистам). Думаю, что от него не требуется быть всё умеющим специалистом. Да и лицензии у него нет на специальные методы обследования и лечение некоторых нозологических форм. Для этого есть второй и третий уровень оказания медицинской помощи – больницы и специализированные центры. Вот там врач должен уметь всё – и кардиостимулятор поставить, и коронароангиогра-фию сделать, если он кардиолог, и Эхо-КГ выполнить, и результат расшифровать.

Сколько лет отдаёт выпускник зарубежного вуза ординатуре, резидентуре (когда он живёт при больнице и практически круглосуточно может быть призван оказать помощь под руководством старшего врача)? От 3 до 5 лет. Сколько у нас? 2 года, не подпускаемый ни к каким сложным интервенциям, потому что и врачи, например, гастроэнтерологического отделения сами не делают своим больным эндоскопическое исследование – для этого есть эндоскопическое отделение со своим штатом специалистов.

Стало быть, если следовать в нашем здравоохранении «международной отраслевой модели», то надо готовить таких врачей на международный манер – ординатура 3-5 лет с непременным условием овладения всеми современными диагностическими и лечебными, вплоть до хирургических, интервенциями. И выдачей индивидуальной лицензии на право их выполнять. А вот здесь напрашивается цитата из бессмертного Владимира Высоцкого: «Где деньги, Зин?»

Всё то несуразное, что происходит в нашем здравоохранении, – от отсутствия денег.

Сделать из двух больниц одну (причём расположенных в разных концах города) – сэкономить на административном аппарате. Насколько оптимален режим работы такого объединения – вопрос.

Объединение поликлиник по той же причине, также располагающихся в разных районах, не улучшило, отнюдь, доступность для населения медицинской помощи. Стало труднее попасть к специалисту – очередь, сделать анализы – очередь.

Ограничение показаний к госпитализации без улучшения качества медицинской помощи в первичном звене привело к увеличению показателей смертности (см. Отчёт Счётной палаты РФ по итогам 2014 г.). Объяснять этот феномен современного здравоохранения тем, что теперь госпитализируются более тяжёлые, чем при ранее принятых показаниях к госпитализации, больные, – лицемерие. Больные не сразу становятся тяжёлыми. Своевременной госпитализацией по давно принятым в прошлом показаниям удавалось чаще всего не доводить больных до тяжёлого состояния. Теперь на участке состояние больного будет ухудшаться, в том числе из-за затруднённого своевременного доступа к врачу, когда поликлиники объединены и нет поликлиники в шаговой доступности (магазины в шаговой доступности есть...) Опять же из экономии сокращаются сроки госпитализации. Руководители здравоохранения считают больничную койку обременительно дорогой для казны. Долечивание больного пусть, дескать, будет проходить на участке. Многие в СМИ критиковали героизируемого А.Мясниковым заместителя мэра Москвы Л.Печатникова за то, что первичное звено должным образом не было подготовлено принять рано выписываемых больных. Так как для этого нужно оснащение поликлиник способами объективного контроля состояния ещё должным образом не выздоровевшего больного (КТ, МРТ, УЗИ, лабораторный мониторинг). В условиях, когда поликлиники объединены, создаются очереди на обследование, чтобы показаться специалисту для контроля течения болезни, нужно, как правило, ждать несколько недель, а то и месяц.

Меня как педиатра это сокращение сроков госпитализации особенно тревожит – за состояние и судьбу рано выписанных больных детей, особенно грудного и раннего возраста. Каждый педиатр знает, как быстро, скоротечно может ухудшаться состояние заболевшего ребёнка. Знает также о том, что рано прекращённое лечение чревато рецидивом болезни, осложнением, формированием хронического заболевания. Борьба за количество пролеченных в стационаре больных, за оборот койки приводит к тому, что нарушается давно принятый нашими предшественниками принцип размещения больных детей в больнице. Дети грудного и раннего возраста помещались в боксированные отделения, в отдельные боксы, что позволяло избежать перекрёстного инфицирования, внутрибольнич-ных инфекций. Теперь случается видеть, как в 6-местной палате лежат и малыши и подростки. Случаи ротавирусной инфекции в таких условиях – обычное явление. Экономить на детях нельзя.
Сокращённые сроки позволяют главным врачам увеличить оборот койки, чем больше «пролеченных» больных, тем больше заплатит ОМС. Тем выше зарплата у врачей. Сокращение врачебных и сестринских штатных единиц тоже борьба за прибавку к зарплате.

Многое из того, что здесь указано, неоднократно отражалось на страницах «Медицинской газеты». Интересно, доктор медицины США, знает, сколько денег отпускает правительство этой страны на здравоохранение? Сопоставим ли их бюджет с нашим, Российской Федерации? Заглянул ли А.Мясников в газету врачей, которые тоже рассказывают в ней о том, в каких условиях им приходится сейчас работать, прежде чем в энергичных выражениях критиковать российское здравоохранение?

Я как преподаватель медицинского вуза не могу оставить без ответа выпады А.Мясникова в адрес высшего медицинского образования, которое, как и многое в нашем обществе, переживает трудные времена.

«В советское время, как правило, кафедральные сотрудники по компетенции превосходили городских врачей». Правда, это было так. «Как это ни странно, но сейчас городские врачи зачастую подготовлены лучше». К сожалению, это тоже правда. Уже много лет преподаватели вуза, профессора и доценты не исключение, отлучены от лечебной работы под страхом уголовного преследования: они не имеют лицензии на право лечить больных в отделениях, которые по старинке называются клиническими. Ещё определённый навык ставить диагноз, консультировать и лечить больных сохраняют старые педагогические кадры. Молодёжь «пороху не нюхала» – к больным доступа не имеет. Кто-то работает врачом на стороне, за пределами кафедры, сохраняет врачебную выучку, увы, порой в ущерб педагогической работе. Что касается больничных врачей, как правило, крупные больницы и продвинутые главные врачи, озабоченные качеством медицинской помощи в своих учреждениях, посылают их на выучку в зарубежные больницы и клиники. Конечно, такие врачи на голову выше скромных трудяг на педагогическом поприще. Пенять им за это было бы некорректно. Спрос не с них. Сорок лет проработав преподавателем вуза, не помню, чтобы кого-то из нас направляли для знакомства с современными учебными технологиями и достижениями в современной медицине за рубеж.

А.Мясников, поклонник западного обучения медицине, отвечает интервьюеру: «…там (на Западе. – Р.А.) обучаются врачебной этике (по-нашему, деонтологии. – Р.А.) с первого курса университета... без должного уровня по этому предмету тебе просто-напросто не дадут университетский диплом».

Поскольку у А.Мясникова есть диплом доктора медицины США (не путать с доктором медицинских наук), можно было бы ожидать, что он привержен этике. Можно ли считать этичным его заявление: «В какой-то степени большинство наших профессоров и доцентов – «инвалиды», которые «инвалидизируют» население своим лечением, а студентов – педагогикой». Ни этики, ни логики: как могут бедолаги профессора с доцентами инвалидизировать своим лечением население, если их не подпускают к лечебной работе.

Надо знакомиться с зарубежным опытом в медицинской науке и здравоохранении, чтобы понять, чем и почему они отличаются от отечественного. И брать из этого опыта то, что нам по силам на данный момент. Важно понять: происходящее в нашем здравоохранении – от нужды, а не от непонимания, каким оно должно быть.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.