Сибирское отделение российской академии медицинских наук
 
 

Перспективы развития респираторной медицины в условиях кризиса

12 Октября 2015

Медицинская газета

12 октября 2015

Не лёгкий путь

Перспективы развития респираторной медицины в условиях кризиса

Когда речь идёт о наиболее коварных в плане летальности заболеваниях, то чаще всего в этом контексте упоминаются болезни сердца и сосудов, злокачественные новообразования, а также сахарный диабет 2-го типа. Этим проблемам посвящён ряд отраслевых мероприятий, где ведущие учёные-клиницисты нашей страны обсуждают разработанные стратегии по снижению этих показателей общественного здоровья. В спину «лидерам» дышит хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), занимающая «почётное» четвёртое место в списке нозологий по уровню смертности. Более того, по прогнозам экспертов, 10-15 лет спустя она может выйти уже на третье место, уступая лишь ишемической болезни сердца и инсульту. Отнюдь не обнадёживающе выглядит ситуация и с другими заболеваниями органов дыхания, в то время как тройка «лидеров» постепенно «сдаёт» свои позиции.

О наиболее актуальных проблемах респираторной медицины на современном этапе, достижениях и провалах в этой сфере, а также многом другом в интервью «МГ» рассказал ведущий учёный-клиницист в этом направлении, главный терапевт-пульмонолог Минздрава России, директор НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Александр ЧУЧАЛИН.

- Александр Григорьевич, несколько дней назад в Амстердаме в рамках ежегодного конгресса Европейского респираторного общества (ЕРС) под вашим председательством прошёл день на русском языке. Каковы ваши впечатления от этого мероприятия?

- Это стало большим событием не только для нашей страны, но и для Западной Европы. «Российский» день можно считать успешным во всех отношениях. Доклады, посвящённые тем или иным актуальным проблемам респираторной медицины на современном этапе, делали как отечественные, так и зарубежные спикеры. Собственно говоря, весь цвет мировой пульмонологии, включая национальных лидеров, принял участие в этом мероприятии. Программа была хорошо насыщена. Аудитория собрала около 500 человек. Наша школа оказалась самой посещаемой в рамках состоявшегося конгресса. Наряду с европейцами и россиянами в брифинге на русском языке участвовали учёные из Латинской Америки, Арабских стран и Индии. Иными словами был полный аншлаг. Аудитория форума работала плодотворно и с энтузиазмом. Впервые я увидел, чтобы на протяжении 10 часов аудитория мероприятия была полной, несмотря на все соблазны столицы Нидерландов (улыбается).

Должен вам заметить, что руководство ЕРС было ошарашено нашим успехом в полном смысле этого слова. Примечательно, что этот знаменательный день привёл к новым международным контактам. У нас намечены определённые шаги для дальнейшего развития отечественной пульмонологии. В частности, наши западные коллеги готовы пойти на то, чтобы в Москве открылся специальный тренинговый центр по подготовке молодых врачей при частичной их финансовой поддержке. В самое ближайшее время мы начнём готовить новое поколение докторов по модели Западной Европы. На мой взгляд, это очень большое достижение для нашей страны, переоценить которое не представляется возможным.

- В настоящее время показатели заболеваемости и смертности от наиболее социально значимых заболеваний постепенно снижаются. Исключение составляют болезни органов дыхания, аналогичные показатели которых возрастают. Чем обусловлена эта тенденция?

- Прежде всего, необходимо понимать, что это общемировая тенденция, а не сугубо российская. К примеру, рост пневмоний чрезвычайно актуален для таких благополучных в социальном аспекте стран, как Германия, Франция и др. Это же касается и других респираторных нозологий. Если взять официальные показатели, то мы не выбиваемся из общемировой картины: смертность, количество обострений, госпитализация вследствие их и т.д.

Однако есть и сугубо российские проблемы: гипердиагностика и гиподиагностика находятся на предельно высоком уровне. Первое, на мой взгляд, ничем не лучше второго, а зачастую и хуже. Мы привыкли перестраховываться – на всякий случай лечим от несуществующего недуга. Принцип «как бы чего не вышло» в данном аспекте приводит к не менее пагубным последствиям, чем, скажем, упущенный из виду тот или иной симптом, никак не корректируемый лечением. Таким образом, в 30% случаев наши врачи неправильно диагностируют и, как следствие, неправильно лечат. В первую очередь это касается специалистов первичного звена, а также докторов, занимающихся ведением пациентов в медицинских учреждениях так называемого среднего уровня – городских или районных больницах.

Очень серьёзной проблемой для нашей страны является амбулаторное ведение больных с пневмонией. Большая территория, а как следствие этого – разобщённость, удалённость и недоступность медицинской помощи во многом сказываются на росте смертности от пневмонии. Наряду с этим чрезвычайно актуальным вопросом является уровень вакцинации взрослого населения нашей страны от пневмонии. Иммунитет граждан России старше 18 лет в общем и целом резко ослаблен в отличие от детей, получающих хорошую вакцинацию. Тем не менее, на мой взгляд, не следует прибегать к массовой вакцинации взрослого населения: прививки от пневмококка необходимо делать лишь тем пациентам, которые находятся в группах риска, – страдающим заболеваниями органов дыхания, юношам, которых призывают в армию, пожилым людям в домах престарелых, а также онкологическим больным. 

Ещё одна наша беда – образование врачей. По сути, его у нас нет на последипломном этапе. Повышение квалификации в большинстве случаев носит формальный характер. Нацеленности на самообразование у большинства наших докторов нет. 2-3 схемы в голове – и вперёд, на поля сражений с болезнями. О каком эффективном врачевании может идти речь в таком случае? В этой связи я уповаю на аккредитацию медиков, которая начнётся уже совсем скоро – в следующем году. Думаю, что с её помощью непрофессионалы отсеются, а к выдержавшим экзамен придёт твёрдое осознание того, что непрерывное самообразование – основной ключ к успехам на профессиональном поприще.

Кроме всего прочего, наши пациенты стали массово получать дженериковые антибактериальные препараты, которые, к величайшему сожалению, малоэффективны. А ведь респираторные инфекции весьма чувствительны, прежде всего, к качеству антибиотиков.

- По официальным данным, на сегодняшний день 6 млн россиян имеют диагноз ХОБЛ. В одном из выступлений вы сказали, что эта цифра занижена. Почему вы так считаете?

- В основе моего мнения на этот счёт лежат данные международных эпидемиологических исследований, так что здесь ничего выдумывать не надо. Под эгидой Всемирной организации здравоохранения мы выполнили большое исследование, которое показало, что на самом деле ХОБЛ страдают около 9 млн российского населения. Не думаю, что кто-то специально манипулирует этими цифрами, так как эпидемиология и статистика – разные вещи. Не это главное. К сожалению, распространённость этого заболевания в нашей стране остаётся стабильно высокой. Более того, мы наблюдаем ежегодный прирост пациентов с этой патологией. На этот счёт нет никаких обнадёживающих тенденций. По всей видимости, этот показатель будет только расти.

Чтобы поставить диагноз ХОБЛ, должны быть строго соблюдены стандарты диагностики – исследована функция дыхания, газообмен и оценены клинические проявления. Всюду ли следуют этим стандартам? Уверен, что нет. Очень многое упирается в образование врачей…

- Последние несколько лет в нашей стране стали отмечаться летальные исходы вследствие обострения бронхиальной астмы (БА). С чем вы это связываете?

- Вы совершенно правы. К сожалению, ситуация по астме стала меняться в худшую сторону. Были годы, когда от этого заболевания люди в нашей стране не умирали совсем. Первые клинические рекомендации Российского респираторного общества пришлись на 1995 г. Это были документы по ведению пациентов с бронхиальной астмой. Без преувеличения, мы добились потрясающего эффекта: прошло 20 лет, и астма перестала быть тяжёлой проблемой для скорой помощи, а также для стационарного этапа. На сегодняшний день в нашей стране это заболевание эффективно лечится на амбулаторном этапе: участковым врачом или пульмонологом по месту жительства (при правильном ведении пациента. – Д.В.).

Однако в течение последних 2-3 лет мы наблюдаем летальный исход вследствие обострения БА в ряде случаев. У нас есть регионы-«лидеры» в этом направлении: Волгоградская область и Ставропольский край. На мой взгляд, эта негативная тенденция обусловливается несколькими факторами: плохая выявляемость заболевания, неадекватная его терапия. Вообще, по международным данным, среди популяции на одного пациента с БА должно приходиться 3-4 больных ХОБЛ. У нас же статистика деформирована.

- Как бы вы оценили уровень подготовки врачей-пульмонологов в целом по стране как главный специалист Минздрава?

- Мы с вами уже частично коснулись этого выше, не буду повторяться. Если сравнивать с Западом, то мы существенно отстаём. В частности, наши доктора плохо знают онкологию, фтизиатрию, системные заболевания, а также статистику. Иными словами, несмотря на все мифы, западное образование шире: если наши врачи (в идеале) хорошо знают сугубо пульмонологические аспекты, то подавляющее большинство зарубежных докторов компетентно в смежных с пульмонологией специальностях. Именно поэтому я всячески ратую за создание европейского центра, где бы наши врачи проходили подготовку.

Кроме того, сама система образования на дипломном этапе далека от идеала: у большинства медицинских вузов нашей страны нет своих клиник, что весьма негативно сказывается в качестве подготовки будущих специалистов, уровень профессиональной компетенции профессорско-преподавательского состава в ряде случаев оставляет желать лучшего, резко упали научные исследования и т.д. Всё это не может пройти бесследно и очень негативно сказывается на уровне подготовки среднестатистического российского врача.

Со своей стороны мы делаем всё возможное, чтобы решить эту проблему: регулярно проводим школы для практических врачей, выпускаем руководства по респираторной медицине, серии монографий, участвуем в интернет-сессиях и т.д.

- Чем, на ваш взгляд, обусловлен дефицит пульмонологов в нашей стране?

- На сегодняшний день молодые люди, в том числе и выпускники медвузов, ориентированы на специальности, приносящие хороший материальный доход. Пульмонология не входит в список наиболее «прибыльных» клинических направлений, однако, с моей точки зрения, профессионал заработает всегда и везде. Тем более что сейчас в нашей стране существует много частных клиник, где зарплаты пульмонологов выглядят довольно привлекательно – работодатель заинтересован в грамотном специалисте и готов достойно оплачивать его труд.

- В течение последних нескольких лет Минздрав активно критикует образ жизни нашего населения, буквально сваливая на него все свои неудачи в сфере показателей общественного здоровья. Каково ваше мнение относительно данного тренда?

- Частично я согласен с высшим отраслевым ведомством нашей страны. Насильно никого не оздоровишь. Практические врачи и организаторы здравоохранения не могут в законодательном порядке запретить населению злоупотреблять алкоголем, курить или употреблять некачественные продукты питания. Безусловно, здоровье нации в какой-то степени зависит не только от качества медицинской помощи, но и от социально-экономической ситуации в стране.

Однако нельзя целиком и полностью обвинять население. У нас отсутствуют стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики. И именно Минздрав должен обеспечивать реализацию данных концепций, чего он не делает.

- Как вы считаете, отразится ли импортозамещение на здоровье нашего населения?

- В настоящее время наши учёные активно работают на ниве создания отечественных оригинальных инновационных препаратов. Мы выходим на очень хороший уровень. Думаю, 2-3 года спустя мы будем иметь очень хороший спектр медикаментов. Исключение составляют антибиотики: наши препараты этой группы не в состоянии конкурировать с западными.

- Из общего бюджета здравоохранения 6% выделяется на респираторную медицину. Достаточно ли этих средств на эффективное развитие этого клинического направления?

- Были периоды, когда мы демонстрировали обществу достижение больших успехов без особого финансового сопровождения. Пульмонология – не онкология, где не обойтись без больших денежных инвестиций. На мой взгляд, нужно отказаться от 70% лекарственных препаратов, на которые тратятся деньги. Эти медикаменты неэффективны. Вообще, наш общий бюджет по здравоохранению весьма и весьма дефицитен. Конечно, 6% от этого – совершенно мизерные деньги, однако, несмотря на все экономические трудности, мы делаем всё от нас зависящее на благо развития отечественной пульмонологии: привлекаем спонсоров, в том числе из-за рубежа. Конечно, любой кризис - это плохо, однако он помогает нам находить эффективные решения в, казалось бы, абсолютно безвыходных ситуациях.

Беседу вёл
Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ».